Nutrição Entérica

A experiência clínica acumulada nas últimas duas décadas permite afirmar que a nutrição entérica é um método eficaz de assegurar um suporte nutricional adequado a doentes críticos com função gastrointestinal normal ou quase normal, através da via digestiva, dos nutrientes necessários para um suporte nutricional adequado por recurso à via oral ou por sonda.

Sonda Nasogástrica

O método mais prático e comum consiste em infundir uma dieta entérica de fórmula, com ou sem ajuda de uma bomba peristáltica, através de uma sonda de alimentação nasal (salvo contra-indicação) de calibre fino colocada no estômago ou no intestino delgado.

Na actualidade, sabe-se que os traumatizados e os doentes em estado séptico hipermetabólico não são capazes de superar as respostas neuroendócrinas primárias à lesão, mesmo com uma ingestão nutricional adequada, pelo que, nas primeiras fases estes doentes apresentam um balanço nutricional negativo. Contudo, em outros casos as razões de um balanço nutricional negativo devem-se em geral à uma ingestão inadequada.

  Nutrição através de uma Sonda Nasogástrica (com bomba de alimentação enteral)

Constituem objectivos actuais do suporte nutricional no doente crítico os seguintes:

ü  Aumento da síntese proteica;

ü  Diminuição da degradação proteica;

ü  Manutenção da integridade da barreira intestinal (evitar a translocação bacteriana);

ü  Melhoria da resposta imune.

Nesta base, foram desenvolvidos na actualidade vários preparados comerciais com fórmulas entéricas especialmente desenhadas para doentes com alto grau de stress metabólico, integrando componentes como: a arginina, o ácido ribonucleico e os ácidos gordos polinsaturados, que assumem particular importância na modulação de uma resposta imunonutricional que se pretende adequada.

Via de acesso depende:

ü  Previsão do tempo de Nutrição Entérica;

ü  Grau do risco de aspiração;

ü  Alterações do tracto gastrointestinal;

ü  Cirurgia planeada.

A nutrição entérica pode ser administrada como suplemento ou como a única forma de nutrição:

ü Suplementos - são apenas para administração oral (quando a ingestão é insuficiente);

ü As dietas entéricas são administradas através de sondas nasogástricas colocadas por gastrostomia/jejunostomia, cirúrgica ou endoscópica.

NE de curto prazo (≤ 6 semanas) --> Sondas Nasoenterais

NE de longo prazo (≥ 6 semanas) --> Enterostomias

Qualquer doente internado está em risco de desenvolver malnutrição, ou agravar um quadro pré-existente. É fundamental reverter os estados de malnutrição através da criação de regimes de suporte nutricional adaptados aos doentes e à patologia de que padecem.

A via entérica deve ser sempre a primeira escolha para a administração de nutrição artificial, uma vez que é mais fisiológica. Por vezes o doente não tolera os volumes de dieta entérica necessários para suprir as suas necessidades calóricas e proteicas, sendo necessário recorrer à nutrição parentérica, exclusivamente ou em associação com a entérica.

Tipos de dietas entéricas:

1. Suplementos dietéticos orais

ü Completos;

ü Modulares.

Por definição são incompletos sob o ponto de vista nutricional.

Tabela 7 - Suplementos orais completos

A maioria não contém fibra, lactose ou glúten, pelo menos em quantidades significativas. Cada embalagem contém lipídos em proporções variáveis ≤ 25,2%, oligoelementos e vitaminas que fornecem cerca de 25% das necessidades recomendadas. Estão comercializadas em diversos sabores. São prescritos para doentes com função gastrintestinal conservada ou quase conservada.

Tabela 8 - Suplementos orais modulares

Os suplementos orais tipo formulações modulares, que estão apresentados na tabela 8, embora nunca sejam passíveis de ser ingeridos como tal, são concentrados em apenas um único nutriente (macro ou micronutrientes), servem apenas para fortificar dietas de alimentos correntes. São usados sobretudo em doentes ambulatórios, menos frequentemente em dietas hospitalares, com excepção da Pediatria ou Geriatria.

 2.      - Dietas entéricas

ü Poliméricas;

ü Modificadas;

ü Pré-digeridas;

ü Específicas de doenças (cardiopulmonar, hepática, renal);

ü Específicas de doenças metabólicas.

                                  Tabela 9 - Dietas entéricas poliméricas

Este tipo de dieta, representada no quadro 9, é utilizada e foi estudada para substituir a alimentação oral sob a forma líquida, sendo administrada por sonda. Contem micronutrientes em quantidades variáveis a que se deve atentar em função da(s) patologia(s) do doente. A fonte de nutrição são as proteínas. Mais frequentemente utilizada em doentes com função gastrointestinal normal ou quase normal.

                                                    Tabela 10 - Dietas modificadas

As dietas orais hospitalares podem ser modificadas, o que significa que algum nutriente ou alimento pode ser retirado, por exemplo, o leite, devido à presença da lactose.

                               Tabela 11 - Dietas pré-digeridas

As fontes de nutrição são os aminoácidos livres ou oligopéptidos em detrimento dos aminoácidos livres de lipídos que devem ser predominantemente triglicéridos de cadeia média. Frequentemente usadas em doentes com transtornos gastrointestinais graves e má absorção grave.

As dietas específicas de doenças, em particular cardiopulmonar, hepática, e renal, são de benefício discutível ou não provado. Todas estas situações exigem terapêutica nutricional adequada, mas com alimentos correntes, com excepção de raros casos de doentes ambulatórios com encefalopatia hepática crónica, em que o benefício de dietas entéricas enriquecidas em aminoácidos de cadeia ramificada está demonstrado (as restantes situações ainda não provaram ter qualquer utilidade).
As formulações específicas para insuficiência renal crónica foram abandonadas por serem nutricionalmente ineficazes. Podem ser úteis para investigação.

Pelo contrário, as dietas para doenças metabólicas são indispensáveis. Destinam-se a doentes com "erros congénitos do metabolismo"; a sua utilização precoce permite a sobrevivência, qualidade de vida e até a ausência de sequelas incapacitantes. Estão indicadas para crianças, adolescentes e adultos que não podem consumir determinados alimentos correntes (devido à sua composição em nutrientes) e para os quais é indispensável a utilização para toda a vida destas dietas. São apresentadas sob a forma de pó.

          Formulação em pó usada em dietas para doenças metabólicas

Selecção de dietas conforme a patologia

- Doentes com função gastrointestinal normal

Ensaios clínicos controlados mostraram não parecer haver vantagens em alimentar os doentes com função gastrointestinal normal ou quase normal com uma dieta previamente digerida ou quimicamente definida. A formulação de dietas poliméricas deve basear-se no conhecimento da fisiologia da absorção dos nutrientes e das suas diferentes necessidades. Convém no entanto, lembrarmo-nos do risco real de infusão excessiva de carbohidratos nestes doentes, alguns dos quais têm resistência à insulina. Além disso a sobrecarga excessiva de carbohidratos pode alterar a função respiratória.

- Doentes com transtornos da função gastrointestinal

Nas situações clínicas em que a taxa de absorção de nutrientes está limitada por transtornos da hidrólise luminal, redução da taxa de absorção da mucosa ou da sua capacidade hidrolítica, a utilização de dietas entéricas com nutrientes pré-digeridos determina uma repleção mais eficaz que as dietas poliméricas. Em termos práticos estas dietas pré-digeridas, também denominadas quimicamente definidas ou elementares, empregam-se em doentes com insuficiência pancreática exócrina grave ou síndroma de intestino curto. Nos doentes com transtornos graves da assimilação de nutrientes existem razões para pensar que os nutrientes devem apresentar-se à mucosa numa forma que permita a sua absorção máxima. Por vezes é muito difícil valorizar o emprego de uma dieta polimérica ou elementar, pois a capacidade de assimilação de nutrientes do tracto gastrointestinal pode estar infravalorizada.

- Doentes com elevado stress metabólico

Foi grande o interesse na investigação de um eventual papel anti-catabólico dos aminoácidos de cadeia ramificada, particularmente da leucina, no suporte nutricional dos doentes com elevado stress metabólico. Contudo, até este momento não se postula nenhum papel especial dos mesmos.

Técnicas de Administração

 É provável que a eficácia da nutrição entérica tenha aumentado significativamente com a modificação e melhoria das técnicas de administração e em menor grau com a manipulação das fórmulas dietéticas.

Administração: