Pode indicar-se sempre a nutrição parenteral em fístulas digestivas?
Com o desenvolvimento das dietas enterais a indicação de nutrição parenteral para fístulas digestivas modificou-se drasticamente. A introdução de dietas oligoméricas, que são mais facilmente absorvidas no tracto intestinal, pode ser feita desde que a fístula não seja de alto débito ou não esteja num sítio distal próximo à sonda. A presença de nutrientes no tracto digestivo facilita ainda a produção de hormonas que serão benéficas ao mecanismo de cicatrização e tratamento. A introdução de nutrientes específicos, como a glutamina, podem manter a integridade estrutural e funcional do enterócito evitando situação de translocação bacteriana. Situações como fístulas gástricas, por exemplo, podem ser contornadas com o uso de sondas especiais que ao mesmo tempo que drenam o suco gástrico nutrem o paciente pela extremidade situada no intestino delgado proximal. Cada paciente deve ser avaliado individualmente. O uso da NPT é considerado apenas se a nutrição enteral tiver contraindicação.
Existe risco de infecção no cateter de NPT?
O cateter venoso central pode contaminar-se ou infectar-se em 30% dos casos. A contaminação pode ocorrer em diferentes focos como: na introdução, no emprego de soluções contaminadas, no uso inadequado do equipamento (quanto maior a manipulação maior o risco de contaminação), pela pele (manipulação dos curativos), por meio de outros focos infecciosos do paciente (queimaduras, peritonite e broncopneumonia) e, por fim, dependendo da susceptibilidade do paciente (desnutrição, imunodeficiência, cancro) poderá haver maior possibilidade de contaminação e infecção do cateter.
O que é mistura 3 em 1 de NPT?
Mistura 3 em 1 é a associação de aminoácidos, glicose, lípidos, vitaminas e minerais num mesmo frasco ou bolsa. Foi utilizada pela primeira vez na França, em 1972, por Solassole e Jovieux, e aprovada para uso clínico nos EUA em 1982. Neste sistema, a presença de lípidos, além de fornecer ácidos gordos essenciais, pode representar até 40% do valor calórico total. Esta mistura favorece situações onde o uso da glicose hipertónica pode ser desvantajoso, como intolerância à glicose, anormalidades nas provas de função hepática, insuficiência respiratória, deficiência de ácidos gordos essenciais e coma hiperosmolar não-cetótico.
Pode ocorrer instabilidade na mistura 3 em 1?
Sempre que a glicose e eletrólitos forem misturados de maneira inadvertida, o mecanismo de equilíbrio das forças eletrostáticas que existem entre as gotículas de gordura em água estará alterado, desencadeando instabilidade. Existem fases bem definidas que ilustram este processo. São elas: emulsão, agregação, creme, coalescência e separação.
Até a formação do creme , a camada de agregação superficial pode ser dispersada pela agitação leve do frasco. Nas próximas fases a solução deve ser desprezada pelos riscos de toxicidade e embolia gordurosa.
Podemos administrar cálcio e fósforo na solução de NPT?
Quantidades adicionais de cálcio e fósforo, respeitando-se as necessidades e tolerância do paciente, podem ser adicionadas quando a NPT for manipulada em regime glicídico. Na presença de emulsões lipídicas estes eletrólitos devem ser submetidos à curva de solubilidade, que avalia a possibilidade de precipitação da solução. Desta forma, as quantidades prescritas de cálcio e fósforo devem ser respeitadas no preparo e administração de NPT em regime lipídico.
Que tipos de cateteres existem para a administração de NPT?
A NPT poderá ser administrada por via central ou periférica dependendo da osmolaridade da solução infundida. Quando a osmolaridade for de até 10% e a terapia nutricional planeada para período mais curto o sistema venoso periférico abordado por meio de punção venosa com cateteres curtos revestidos de silicone. Em caso de uso de soluções hiperosmolares necessita-se de acesso de veia central calibrosa. Os procedimentos de cateterização venosa central podem ser efetuados de três maneiras: Por punção percutânea das veias jugular interna e subclávia ("intracath"), pela dissecção e cateterização das veias dos membros superiores (ïntracath" periférico)e pela cateterização das veias jugulares internas e subclávias com cateteres de silicone semi-implantáveis ("Hickman") e totalmente implantáveis ("Port-A-Cath").
Existem contra indicações à punção venosa central para administração de NPT?
Determinadas situações clínicas oferecem maior risco de complicações à passagem do cateter venoso central por punção. São elas: estado de hipocoagulabilidade (hemofilia, uso de drogas anticoagulantes), enfisema pulmonar acentuado, deformidades torácicas, cirurgia ou irradiação prévia da região cervical, assistência ventilatória pulmonar com pressão positiva, prematuros e crianças menores que um ano e choque hipovolémico grave. Após detectada a situação de risco, esta deve ser corrigida ou procurada uma via e forma de acesso alternativa.
Após manipuladas, como devem ser armazenadas a NPT e NE?
A solução de NPT recebida pela farmácia deve ser mantida em refrigeração entre 2ºC e 8ºC em frigorífico limpo e preferencialmente exclusivo. Não devem armazenar as bolsas uma sobre a outra. Antes de sua administração deve ser retirada do frigorífico e mantida em local limpo até que atinja a temperatura ambiente para sua infusão. Deve-se observar rigorosamente a data e horário de manipulação, para que não exceda o tempo disponível ao armazenamento e à administração, que deve ser pré-estipulado pela farmácia manipuladora.
A NE industrializada apresenta no seu rótulo as medidas para armazenamento. Deve-se observar a quantidade máxima de caixas sobrepostas, data de validade, e o local deve ser limpo e com temperatura preferencialmente baixa. Após aberta, a embalagem deverá ser administrada em no máximo 24 horas.
Como são apresentadas as soluções de aminoácidos para NPT?
As soluções de aminoácidos para uso intravenoso podem ser soluções padrão, específicas para determinada situação clínica (nefropatia, hepatopatia) ou pediátrica. Suas modificações são representadas pela diferente composição nos aminoácidos.
As soluções padrão são apresentadas com concentrações de aminoácidos distintas (5, 8, 10 e 15%). Os aminoácidos estão presentes nas formas de acetato ou cloreto de sódio, potássio e magnésio.
Quando se usa a nutrição parenteral periférica?
A nutrição parenteral periférica consiste numa solução hipocalórica de glicose (5 a 10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídos, que pode ser administrada por veia periférica. Em pacientes moderadamente desnutridos, submetidos a jejum de curta duração (3 a 5 dias), pode reduzir parcialmente a gliconeogénese e o balanço nitrogenado negativo.
Como se faz a introdução da nutrição enteral?
Uma vez decidida a introdução da terapia nutricional enteral e o procedimento de acesso ao tubo digestivo estiver adequado pode iniciar-se a infusão da dieta previamente escolhida. A nutrição enteral (NE) poderá ser administrada de forma contínua, por meio de bomba de infusão ou gravidade, ou de forma intermitente. Devido à capacidade de adaptação do estômago, quando a sonda estiver a nível gástrico, qualquer dos métodos é aceitável. No método contínuo inicia-se a infusão com volume menor (25 a 40 mL/h) e progride-se lentamente (20 mL/dia). Na forma intermitente inicia-se com 100 mL a cada três horas (divide-se em oito tomadas ao dia) e adiciona-se 50 mL a cada tomada. As progressões devem respeitar a tolerância e necessidades individuais calórico-protéicas de cada paciente. Com a sonda colocada após o piloro prefere-se o método contínuo com maior controle do volume infundido. A administração da dieta em velocidade de infusão acima da capacidade de adaptação orgânica pode causar dor e diarréia, diminuindo o aproveitamento de nutrientes. Portanto a administração intermitente com a sonda pós-pilórica deve ter controle rigoroso.
Quando se indica a nutrição parenteral total (NPT)?
Decidida a necessidade de terapia nutricional observa-se a funcionalidade do tracto gastrointestinal. Quando a sua utilização não for possível, indica-se a NPT.
Alguns exemplos de indicações absolutas e relativas são referidas posteriormente:
Absolutas: Fístula enterocutânea de alto débito, jejum prolongado, grandes ressecções intestinais, má-formação congênita do trato gastrointestinal
Relativas: Fístula enterocutânea de baixo débito, desnutrição moderada e grave, pancreatite, vômitos (emese gravídica), doença de Crohn, insuficiência hepática / renal, queimaduras graves.
Como se inicia a infusão endovenosa da NPT?
O início lento e progressivo da NPT pode prevenir alterações metabólicas, já que permite adaptação orgânica. De maneira prática pode iniciar-se a infusão da solução na velocidade de 40 mL/h nas primeiras 24 horas sendo sua administração progressiva (20 mL/h) até que a recomendação calórico-protéica seja alcançada. Na necessidade de restrição hídrica pode concentrar-se a glicose até 70% e utilizar emulsões lipídicas a 10 ou 20%, cujas densidades calóricas são mais elevadas. No indivíduo em jejum prolongado a oferta de nutrientes por via parenteral deve ter progressão mais lenta a fim de evitar situação de hipofosfatemia e insuficiência cardíaca. No paciente hipermetabólico a progressão pode ser mais rápida visando compensar as rápidas perdas energéticas e protéicas.
A nutrição parenteral total pode ser ministrada em casa?
Existem situações clínicas em que a perda funcional ou anatômica do intestino delgado exige a introdução de NPT por período prolongado. Com o desenvolvimento e controle das técnicas de manipulaçào das soluções de NPT e do cateter venoso central de longa permanência, atualmente é possível ministrar a NPT a pacientes em ambiente domiciliar. A solução intravenosa pode ser ministrada de forma contínua ou cíclica. Na forma cíclica, após o paciente utilizar a NPT por determinado período, poderá manter o cateter fechado por algumas horas permitindo que ele exerça atividades diárias fora de seu domicílio. Todos os pacientes em NPT domiciliar devem ser acompanhados rigorosamente por equipe multidisciplinar experiente e com recursos suficientes para amparar o paciente diante de eventuais complicações.
A via oral pode ser utilizada em terapia nutricional?
Atualmente dispomos de soluções industrializadas hipercalóricas e hiperprotéicas que podem auxiliar na recuperação clínica de pacientes levemente desnutridos. Podem ser utilizados como suplementos orais, complementando a dieta prescrita pelo especialista.
